滑县医疗保障局关于开展医保基金“双随机、 一公开”监管 工作的实施方案

　　为认真贯彻落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》(国发〔2019)18号〕、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号〕、《河南省人民政府办公厅关于印发河南省全面推行“双随机一公开”监管工作实施方案的通知》(豫政办〔2018〕50号〕以及，《河南省医疗保障局关于开展医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》(豫医保办〔2021)20号)等有关文件精神，进一步创新医疗保障监管方式，规范医疗保障执法行为，现制定《滑县医疗保障局关于开展“双

　　随机、一公开”监管工作的实施方案》如下：

　　一、总体要求

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署和省医保局、县委、县政府工作要求，适应推进国家治理体系和治理能力现代化需要，创新监管方式，健全监管规则，落实监管责任，加快推行医疗保障领域“双随机、 一公开”监督检查，构建医疗保障监管长效体制机制，推动医疗保障事业持续健康发展。

　　二、工作目标

　　探索在全县开展定点医药机构“双随机、一公开”监管，2022年底，基本实现医疗保障领域“双随机、一公开”监管常态化。推进建立健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、重点监管为补充、信用监管为基础的新型监管机制，推进跨部门联合监管和“互联网十监管”,提升监管的公平性、

　　规范性和有效性。

　　三、主要任务

　　(一)制定随机抽查事项清单。根据《河南省医保基金监管随机抽查事项清单》,结合医保部门权责清单和监管事项目录清单，制定我县的随机抽查事项清单，明确检查对象、抽查内容、事项类别、检查方式、检查依据等，并适时进行动态调整。抽查事项清单及变动情况，应及时向社会公布，主动接受监督。检查结束后及时将检查情况录入“互联网十

　　监管”平台。

　　(二)建立检查对象和执法检查人员名录库。建立健全与本部门随机抽查事项相对应的检查对象名录库和执法检查人员名录库，且能够与“互联网十监管”监管对象名录库衔接。检查对象名录库应涵盖本县全部定点医药机构，内容包

　　括：检查对象名称、统一社会信用代码、经营范围、地址等。

　　执法检查人员名录库应涵盖本县医疗保障系统所有具有行政执法资格的执法检查人员，内容包括：姓名、单位、职务、业务专长、执法证号等。要对检查对象名录库和执法检查人 员名录库实行动态管理，实时调整补充，确保名录库真实、

　　全面、合法。

　　(三)制定随机抽查工作细则。结合本地实际，制定抽查细则。合理确定抽查的比例和频次，既保证必要的抽查覆盖面和监管力度，又要防止检查过多和执法扰民。对投诉举报多、风险比较高的检查对象，要适当提高抽查比例，增加抽查频次，加大检查力度。对守法经营、信用良好、风险较低的检查对象，可适当降低抽查比例和频次。对通过投诉举报、转办交办及大数据分析发现的违法违规个案线索，要及时进行查处。要规范操作流程，采用摇号、机选等方式，随机抽取2人以上检查人员组成检查组，随机抽取匹配检查对象，并可邀请人大代表、政协委员、纪检监察部门、新闻媒体和社会监督员等全过程监督。严格落实行政执法全过程记录制度，通过文字记录、拍照录像等方式记录抽取和检查全过程，

　　做到随机抽查全程留痕、责任可溯。

　　(四)依法运用随机抽查结果。按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，通过本部门门户网站等渠道向社会公示抽查人员、抽查过程和抽查结果，并将抽查结果、行政处罚信息推送至省公共信用信息平台。对抽查发现的违法违规行为，

　　要综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规加大惩处力度，形成有效震慑。对存在欺诈骗保等违法违规行为的，依法进行行政处罚。对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。对定点医药机构违反定点服务协议的，责成医保经办机构依照协议追究违约责任。对属于其他部门管辖的，及时移交相关部门查处。

　　四、保障措施

　　(一)加强组织领导。推行“双随机、一公开”监管，是党中央、国务院作出的重大决策部署，是实现医保基金事中事后监管的重要内容。要高度重视，强化组织领导，结合本地实际，制定具体实施方案，明确任务分工和时间进度，全面开展本统筹地区“双随机、一公开”监管工作。

　　(二)强化宣传培训。要充分利用传统媒介和新媒体等宣传渠道，广泛宣传“双随机、一公开”监管工作，鼓励和引导全社会参与，强化社会监督和舆论监督，加大违法违规案例曝光力度，增强监管对象遵法守法的自觉性。要加强医疗保障执法队伍建设和培训，转变执法理念，规范执法行为，不断提升医疗保障执法能力和水平。

　　(三)狠抓工作落实。根据本地实际，制订“双随机、一公开”监管实施方案及细则，建立任务台账，强化责任落实。

　　附件：

　　1.滑县医保基金监管随机抽查事项清单

　　2.滑县医保基金监管检查对象名录库基本信息表(定点零售药店)

　　3.滑县医保基金监管检查对象名录库基本信息表(定点医疗机构)

　　4.滑县医保基金监管检查人员库基本信息表

　　5.河南省医保基金监管“双随机、一公开”抽查实施细则(试行)

　　2022年2月21日

　　附件1:滑县医保基金监管随机抽查事项清单

　　—6—

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　　附件2

　　滑县医保基金监管检查对象名录库基本信息表

　　(定点零售药店)

　　附件3

　　滑县医保基金监管检查对象名录库基本信息表

　　(定点医疗机构)

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　　附件4

　　滑县医保基金监管检查人员库基本信息表

　　附件5:

　　滑县医保基金监管“双随机、一公开”抽

　　查实施细则(试行)

　　第一条为深化“放管服”改革，优化营商环境，加强事中事后监管，规范医疗保障执法检查行为，根据《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》(国发〔2019)18号〕等规定

　　要求，制定本细则。

　　第二条本细则所称“双随机、一公开”抽查，是指医疗保障行政部门和由行政部门委托的稽核经办机构对定点零售药店和定点医疗机构遵守医疗保障法律、法规、规章和政策规定情况进行监督管理，随机抽取被检查对象、随机选派检查人员，及时

　　公布检查和处理结果的监督检查工作机制。

　　第三条除投诉举报、媒体曝光、智能监控、专项检查、上级部门(单位)交办、其他部门(单位)移送以外，医疗保障行政部门依据法定职责对检查对象实施监督检查时，均通过“双随

　　机、一公开”抽查方式进行。

　　第四条“双随机、一公开”抽查工作应当遵循依法实施、全面检查、权责明确、公开透明的原则。依法实施是指随机抽查事项均应于法有据，严格按照随机抽查事项清单组织实施，不得

　　在清单之外设立或实施检查事项。

　　全面检查是指医疗保障行政部门的监督检查要与协议管理和稽查审核密切协作配合，对同一检查对象的多层级和多个检查事项、多种检查方式应联合实施、一次性完成，提高监管效能，

　　减轻检查对象负担。

　　权责明确是指检查组对具体的检查过程、检查结果、公开结果应依法负责；对随机抽查中发现的问题由各级医保行政部门和稽核经办机构按照职责和“谁管辖、谁负责”的原则分别实施后

　　续处理，防止监管脱节。

　　公开透明是指抽查清单、抽查计划、抽取结果、抽查检查及

　　处理结果等应当依法公开。

　　第五条县医保局负责组织、协调和指导全县医疗保障“双随机、一公开”抽查工作，牵头制定全县医疗保障系统抽查事项清单和年度抽查计划，具体实施对本县检查对象的抽查检查。同

　　一检查对象，涉及多层级、多经办机构定点的，实行联合检查。

　　第六条各级医疗保障随机抽查工作，通过开发“双随机、一公开”抽查系统程序或利用现有平台工具等实施。加快医疗保障信息化、标准化建设，推进医疗保障信息系统与县公共信用信

　　息平台“双随机、一公开”监管工作平台的对接。

　　第七条县医疗保障部门制定本部门随机抽查事项清单，明确抽查事项、检查对象、抽查内容、事项类别、检查方式、检查

　　主体和检查依据等，并向社会公布。随机抽查事项分为重点检查

　　事项和一般检查事项。严格控制重点检查事项的数量和一般检查

　　事项的抽查比例。

　　随机抽查清单应当依据法律法规规章的立改废释、监督管理

　　政策的调整等实际情况进行动态调整。

　　第八条依据随机抽查事项清单，建立检查对象名录库，统一标准内容，并根据其存续状态进行动态调整。检查对象名录库，应当明确监管对象的名称、营业(执业)场所、经营范围、法定

　　代表人、统一社会信用代码等基本信息。

　　第九条根据机构设置、人员配备实际，建立检查人员名录库，统一标准内容，或通过政府购买服务方式聘请会计师事务所、商业保险公司等第三方机构或者医疗、财务、信息等领域专家参与，通过听取专家咨询意见等方式辅助抽查，满足专业性、技术

　　性抽查需要。

　　第十条于每年一季度向省医保局提交年度抽查计划，保证必要的检查覆盖面，防止过度检查。年度抽查计划，包括检查对象的范围、抽查的内容及方式、抽查的比例和频次、实施检查的时间和要求等；制定具体检查方案，明确检查内容、检查标准、

　　检查流程和检查时限。

　　第十一条在同一年度内对同一检查对象的抽查次数原则上不超过两次，合理确定定点零售药店和定点医疗机构的抽查比例。

　　根据信用等级和风险类别，对投诉举报频繁、监管风险度高的定

　　点零售药店和定点医疗机构，制定实施专项抽查计划，增加抽查

　　频次、抽查比例。

　　第十二条通过抽查程序或现有平台工具，分别从检查对象名录库和检查人员名录库中随机摇号抽取检查对象和检查人员

　　名单，并进行随机匹配。

　　建立检查人员递补抽取机制，对抽取的检查人员应依法回避或因客观原因无法参加检查的，通过再次随机摇号匹配的方式，

　　确定递补检查人员。

　　第十三条随机抽查按照依法行政的原则，综合采取现场检查、书面检查、网络监测、大数据分析等多种方式实施。随机抽查可以利用其他行政执法部门作出的检查核查结果、人民法院依法作出的生效判决、仲裁机构作出的生效裁决，并根据需要委托会计师事务所、律师事务所、商业保险公司等第三方机构开展专

　　业服务。

　　第十四条按照“谁抽查、谁录入，谁查处、谁录入”的原则，在相关法律法规规定的时限内将抽查检查结果、查处结果录入医疗保障信息系统或省“双随机、一公开”监管工作平台、互联网十监管”平台，除涉及国家机密、商业秘密和个人隐私的内容外，抽查事项、抽查主体、抽查方式、抽查依据、抽查计划、抽查结果均通过门户网站等渠道及时向社会公开，并将抽查结果、

　　行政处罚信息推送至省公共信用信息平台。

　　第十五条加大对随机抽查发现的违法违规违约行为的惩处力度，违法违规行为涉及相关部门职能的，及时移交有管辖权的行政执法部门查处；涉嫌构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑

　　事责任。

　　第十六条开展随机抽查工作，检查人员应当严格执行法律法规规章和医保政策规定，遵守工作纪律，依法行政、廉洁执法、

　　秉公办事、不徇私情。

　　检查人员不按照法律法规规章和本细则开展随机抽查，造成

　　严重后果的，依法依规依纪追究责任。

　　第十七条对用人单位参保登记的“双随机、一公开”监管，

　　另行规定。

　　2022年2月21日